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慕峰:清零还是躺平

上海的Omicron疫情仍在持续,从其他地区驰援上海的力量已经到达,动态清零目标也已明确。相较武汉疫情全国驰援时的万众一心,今天上海的局面似有相当不同。

在疫苗有效接种后,大多数人在Omicron感染后症状轻微,因此无论是防疫专业人士还是上海民众,对当前是否仍需采用过去的封控方式,存在一定质疑。尤其是在前几日急症就诊不便、低龄儿童需离开父母隔离等情况下,这些质疑声音越来越大。上海本地民众权利意识较强,也敢于通过网络舆论发声,因此虽同处疫情期间,上海的疫情处置情况更多的为外界所了解。

近几日,我与一些身处大陆之外的华人朋友(来自美国、法国、德国、台湾地区和香港特别行政区等,包括在海外从事防疫工作和一线医疗工作的专业人士)比较详细的沟通了自己对当前中国疫情处置策略的看法。这些华人朋友大多在大陆都有自己的亲友,关心国内疫情发展,也与亲友间有过频繁的双向沟通。我将一些讨论情况加以整理,并从自己的视角加以表述,供各方参考。

一、Omicron导致的症状轻微,病死率接近流感,欧美亚发达国家已有序放开,为何中国大陆还要坚持动态清零?

这是海外华裔十分不理解的问题,并且,由于海外华裔与国内亲友也有频繁沟通,进而也成为国内有疫情的大城市民众(当前尤其是上海民众)很不理解的问题。这个问题理应得到正面回答。

海外在当前之所以能够有序放开,是在疫苗有效接种、医疗资源有效保障的前提下,将病死率控制在一个当地民众可接受的范围。各国民众对病死率和病亡人数的可接受程度其实是不同的。欧美大多数国家自始至终没有采取过严格的封控措施,在前期病亡人数过多。在疫苗有效接种、医疗资源充足和其他防疫措施辅助的前提下,Omicron的病死率在部分发达国家和地区已被控制在0.1%甚至以下,这已经达到甚至低于流感的病死率水平。

“低于流感病死率”是一个重要指标,这意味着防疫的策略可以调整到流感防疫措施强度。但人们在讨论这一问题时,往往忽略了两个重要前提,也就是:疫苗接种率是否足够高,以及医疗资源是否充分。

从香港此次疫情来看,疫苗接种率低(尤其是老年人疫苗接种率低)是导致病死率较高的重要原因。香港每10万人ICU病床数量是7.1,台湾地区是28.5,美国是34,德国是29.2,新加坡是11.4,中国大陆则只有4.6。香港人均医疗资源和医护水平都要高于大陆一线城市。在这种情况下,香港因为前期疫苗接种率低,导致病亡人数直线上升。最紧张时期,公立医院的病床占用率都达到100%。

相较而言,大陆的疫苗接种率至今仍然不够高,虽然整体看,两针接种率已超过85%,但仍有超过5,000万老年人没有完成疫苗接种。从上海数据看,上海60岁以上老年人的两针接种率不到65%,并不高于香港此前60岁以上老年人的两针接种率(60-69岁为72%,70-79岁为56%,80岁以上为28%)。

不可忽视的另一个问题是,中国大陆的医疗资源分布极不均衡。在总体上每10万人ICU病床数量不高(仅为4.6)的前提下,ICU病床其实主要集中在一二线大城市。从吉林省此次疫情最新的统计数据来看,吉林市此轮确诊患者近2.5万人,吉林市中心医院就收治了重症50名、危重症35名患者;长春市确认患者1.6万人,重症42名、危重症2名。吉林市和长春市的轻症加重症率在2.5%左右。根据七普数据,吉林市常住人口为362.3万,长春市常住人口为906.69万。我们可以看到,在严控的状态下,吉林市和长春市的收治能力尚可保证,并且这两个城市的收治能力显然要好于行政层级更低的中小城市和乡镇。

如果中国一线城市老年人的接种率进一步提升(按照香港数据,国产科兴灭活疫苗三针防护重症与病死的效力基本与复必泰持平,接近98%),再配以一线城市的医疗资源,那么病死率很可能也将低至流感水平。这也是为何当前上海存在诸多不满的原因。因为上海年轻群体的接种率高,而Omicron的毒性已经减弱,这导致轻症是普遍现象,这种轻症自愈的情况与海外其实已经类似。

所以上海坚持封控仍要实现“动态清零”的原因是什么呢?我认为,除前述上海老年人接种率低这一香港已有前车之鉴的重要原因之外,主要仍是担心上海疫情外溢到接种率更低、医疗资源更差的中小城市以及乡镇村。

无论海外还是中国一线城市的人们,似乎都不太理解位于中国大陆今天绝大多数地域的绝大多数人口,并非身处医疗资源相对较为丰富的几座大城市(虽然从ICU病床数来看仍然大幅落后于发达国家和地区),而是集中于三线以下的中小城市、乡镇和村。

大多数中小城市的医疗资源仅能满足非常基础的疾病救治。身处大城市的人们都有一个切身经验,也就是大城市的医院总是被外地患者挤满。尽管中小城市的硬件医疗条件已经反复提升,但医生的经验和水平仍与大城市有非常大的差距。乡镇则由卫生所覆盖去解决更次一个行政层级的基本医疗需求,农村的医疗基本都是依赖乡镇卫生所。从医生的收入水平来看,中西部中小城市或者村镇卫生所的医护人员年收入也就是在5-8万元人民币左右(部分人员可能更低),不及大城市医护人员收入的1/3甚至1/4。而美国医生的人均收入在2019年已达到31.3万美元。收入差异意味着在复杂专业救治能力上仍然存在巨大差距。


另一个现实问题是,中国的老龄化与全球老龄化的节奏是一样的,即中国的老龄化是伴随城市虹吸农村、大城市虹吸中小城市人口而进行,今天中国中西部农村的老龄化程度已经非常严重。我最近一个月刚前往过中西部某省份数个县城,并到过两个行政村,一个行政村超过200户农户的平均年龄都已超过60岁,甚至相当数量是在65岁以上。这在许多省份是一个非常普遍的现象。

也就是说,单看包括上海在内的中国一线乃至部分二线城市,在疫苗接种率足够高的前提下,依赖当地医疗资源很可能已经可以达到接近流感的病死率。但如果在当前就放开,病毒并不会只存在于这些大城市,而会迅速的向中小城市、乡镇村扩散,而这些地区恰恰又是老龄化较为严重的地区。中小城市和乡镇村的医疗资源,叠加当前的接种率,很可能此时无法应对病毒快速扩散导致的医疗资源需求。我们需要了解,重症率和病死率的控制一定是建立疫苗有效性、接种率和医疗资源保障(包括药品和病床资源)这三者共同作用的基础之上。一旦疫苗有效性不够、接种率不足、医疗资源无法保障,那么重症率、病死率(尤其是对老年人和基础病患者而言)将快速上升,这就是香港此前实证的情况。

今天身在一线城市的部分人认为,海外已经躺平,我们顺势躺平即可,一定比例的病亡人数是早晚必须接受的,不如此刻就开始接受。值得提醒的是,中国大城市的有效运转有赖于那些父母和子女仍在乡镇村留守的基层服务业人员,中国制造业的基础劳动力也是同样家庭结构的人员。如果这些确保大城市服务业和生产性行业顺畅运转的人们,发现家乡疫情失控,是否还能继续保障城市的运转和继续参与生产,其实是一个巨大的问号。欧美之所以没有出现这样的问题,是因为欧美的底层劳工(尤其是服务业从业者)绝大多数为移民或外劳,他们并没有预期欧美能够延伸保护身在远方的亲人。我们也看到,最近疫情发生的大城市中,也出现了医院工勤人员集体请辞的情况。对基层保障不力,将很快导致城市运转不畅。

因此,之所以今天仍要在上海这样看似不需要坚持“清零”的一线城市继续“动态清零”,理由并不在于这些大城市本身,而在于就目前的疫苗接种率、医疗资源而言,并不能保证中国各地的Omicron病死率都低至流感水平。并且,由于Omicron传播更为迅速,即便在一个更低病死率的前提下,由于人口基数过于庞大,医疗资源又不集中,许多老龄化地区可能出现集中的病死率过高的情况,进而可能导致总体病亡人数过大。届时,这些医疗条件落后地区的人们会自然向大城市集中,以寻求更为优质的医疗资源,进而冲击大城市相较发达国家而言也不太占优势的医疗资源。

在讨论过程中,有海外朋友提出,中国的村镇人口密度很低,并且可以自给自足,病毒传播不可能迅速。这似乎是老一辈华人对中国近十年乡镇村的变化不够了解才得出的结论。仅就近十年我每年前往不同地区所见到的情况,绝大多数乡镇村已与城市连为一体,物流、人员往来频繁,并且日常生活极其依赖这些流动性。人烟稀少并且天然物理隔绝的地区已经非常罕见。农村物流、电商发展的公开数据都可以作为佐证。

最有意思的讨论,是一位身在美国的台湾朋友,告知台湾今日的防疫策略也是继续坚持“清零”,而不敢躺平。台湾地区的防疫举措与大陆一线城市此前的防控措施有很多相似,包括:出入任何非家庭场所都是实名制(所有地点均扫二维码),官方可通过调取个人手机记录去确定行程进而排查密接人员,阳性检出后需要迁至“防疫旅馆”隔离。今年春节期间台湾的入境防疫策略是,如果入境者测出阳性,本人与密接都要多次检测核酸,并且要做14+7隔离,直到两次检测阴性才解除。但台湾并未有过小区或者城市封闭的情况。尤其想指出的是,台湾地区每10万人ICU病床数量高达28.5,仅次于美国、德国, 超过新加坡2倍还要多,就此仍然不敢冒然躺平。这位台湾朋友还表示,台湾也是一个集体主义比较浓厚的社会,人们戴口罩的不只是为了保护自己,也是为了保护他人(尤其是老年人);同时人们普遍的心态是希望持续清零到其他地区达到群体免疫,进而使输入性病例降低到更容易控制后再逐步放开边境,目前阶段人们还不能够接受超过流感病死率的放开。但这位台湾朋友也坦陈,Omicron已导致台湾出现上海那样无法溯源的情况,台湾的防疫策略此前并未针对过这种情况。当前的清零目标看起来是为疫苗接种、药物普及、医疗设施健全以及民众心理建设争取时间。

二、永远清零还是争取时间

中国大陆提出防疫策略的一直是“动态清零”。人们在讨论国内的防疫策略时,确实可以将病死率与流感进行对比,但前提必须是确定疫苗接种率、医疗资源这些前提是否足够。事实上,在讨论过程中,我与前述那位台湾朋友的观点出奇一致。我们都能看到Omicron的传播速度击穿了大陆和台湾曾经的“精准防控”,更是逼迫上海进入到封城阶段。这意味着此前精准防控的速度已经赶不上Omicron的传播速度。这也意味着,“动态清零”的效率必须进一步提高,或者说,“清零”的成本将越来越大。

我们今天就是处在这个时点。如果放弃“动态清零”,以目前的疫苗接种率和医疗资源,中小城市和乡镇村的病死率和病亡人数都会大幅上升,进而最终将以另一种形式挤兑大城市的医疗资源。因此“动态清零”的策略至今不能放弃。但另一方面,Omicron带来了新问题,大城市频繁的封控将是难以承受的,无论经济上还是心理上。因此在以传统手段压制这一波疫情的同时,更重要的措施就必须同步进行。

一是要以最快的速度让足够多的老年人完成国产灭活疫苗的加强针接种(从未接种到完成三针接种,至少需要七个月时间),或者仍要寻求接受防护效力更佳、产生效果更快的其他疫苗。事实上,针对不愿接种疫苗的人群,欧美都采取了“软强制”措施,也即没有疫苗就无法参加相关工作,或者无法进入许多场所,以此提高了接种率。对老年人也是采取优先接种。目前的情况是,无论大陆、台湾还是香港,由于前期防疫较好,老年人更多受到疫苗副作用宣传的影响,错失接种良机。如今必须尽快消除网络流传的各种疫苗阴谋论和不实信息,加速老年人接种。

二是要加大特效药物的储备力度、加快替代药物的研发。在给定医疗条件下,这对全面降低中小城市及以下的救治压力有非常重要的作用,可以在特定时期防止出现医疗挤兑。目前美国已开放从新冠诊断到口服药物开具的一体化免费流程,这是以药品的充分供应与医保的可负担为前提的,应当尽快做好准备。

三是要加速中小城市医院ICU病房的设置,尤其要加快相关医护人员的培养和待遇的提升,这其实不只是为目前,也是为今后。

四是与民众进行充分的沟通,做好预期管理。新冠疫情总体朝着流感化的趋势发展,有必要降低民众的恐慌,以更加科学的态度来看待疫情的发展,最近网络上的各种讨论起到了正面的效果。官方有必要适时披露相关数据和判断依据,明确当前阶段继续采取“动态清零”策略的原因,这样方能获得最大多数民众的支持。尤其想强调的是,过去防疫的成功完全是靠万众一心的支持,今天在新的情势下,通过主动沟通达成共识更显重要。

三、具体执行层面应当做得更好

上海最近的疫情防控出现种种“乱像”,都在于没有针对突发的病例大幅上升情况做出妥善的准备。Omicron对大城市防疫带来很大挑战。深圳、上海的防疫举措带来了经验与教训。最为首要的是,在病毒毒性减弱的前提下,应当最大程度的保护弱者,包括特殊病患、有慢性基础病的老年人。能够第一时间控制Omicron传播是最好的,如若不能,一旦溯源出现问题,有社区传播可能,那应当优先保障弱者的就医条件,甚至采取“反向隔离”措施,将弱者提前保护起来。对占人口大多数的轻症人群可以采取更加灵活的隔离防疫手段(包括满足条件下的居家隔离等)。在仍然需要坚持“动态清零”的阶段,抗原检测已经成为常态,除此之外,大城市非常有必要储备独立于现有医护人员之外的核酸采样队伍,避免大规模核酸检测时抽调过多日常医护人员,进而导致整个医疗系统出现问题。

从过去半年多不同城市的疫情处置情况来看,一些值得共同实施的举措,却在不同省会城市层面都没有得到实现。例如,部分省会城市甚至是最近半年多才开始要求扫场所码,或对特定人群赋黄码、红码。这些共性举措理应早该在全国范围实行,如因系统原因暂时做不到全国统一,也应当做到省内统一。我们必须了解的一个事实是,新加坡尽管与欧美许多国家一样,在疫苗高接种率和良好医疗资源储备的前提下已实现放开,但新加坡仍然坚持要求在室内佩戴口罩,这种做法既是出于谨慎,更是因为民众能够积极配合。大流行病处置并非一个单纯的医学问题,更是一个社会学问题,需要官方与民众反复沟通,形成意识和行动上的一致。

大城市严控的目标是防止病毒扩散,这实际是为中小城市和乡镇村争取疫苗接种、药物储备和病房建设的时间,同时也是为了保障大多数无疫情地区能够正常生活。如果无疫情地区仍然层层加码,那大城市封控的意义就没有了。所以国家层面仍有必要根据新的情况,制定相应的流动规则,保障流动性,保障经济和民生。尤其针对物流行业,应当尽快调研在现实中遇到的种种困难,否则跨地域流动性进一步降低,这种紧缩效果难以靠刺激政策改善。

疫情两年多,基层群体的收入锐减。此前对中小企业的退税政策是否还能满足基层群体的收入,应当尽快明确。在“动态清零”仍需要坚持的阶段,很可能应对Omicron代价之一,就是要对更多群体直接进行现金补贴,以维持生计。对于参与防疫的人员,尤其是基层工勤、医护人员,应当给予足够的现金补贴,否则超负荷运转后,难免出现各种怨言和人手不足。

针对Omicron普遍轻症的情况,如果大面积集中隔离,可以考虑在轻症年轻患者中组织志愿者队伍,参与集中隔离点管理,降低医护工勤人员压力。儿童单独隔离与父母分别的情况已有改进,此后确无任何必要再出现此类问题。同时,也应当建议民众逐渐适应日常医药储备和食品储备。目前无疫情地区限制储备部分日常药物的措施过于严格,应当适时调整。

中国的防疫策略是以保护弱者为出发点,保护弱者也为最广大的制造业和服务业劳动力解除了后顾之忧,这是在没有移民与外劳的国家中,于疫情严重期间持续保障生产能力的关键。总体上,欧美的防疫策略是在为其他地区趟路,随着欧美的逐渐放开,中国也必然将在经济社会与疾病病死率之间寻求平衡。尽快做好疫苗接种率提升和医疗资源储备,未来将病亡人数降至一个可比较、可接受的区间,同时使人们从心理上逐渐接受,既是目标,也确实尚需时日,这也是“动态清零”在这个阶段仍需坚持的原因。但很显然,在这个阶段与民众充分沟通,达成共识,变得更为重要;所有的准备工作,也应当加快进行。

以上。

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